Cuánto paga usted

Aquí examinaremos los tipos de gastos que tiene que pagar si recibe cobertura patrocinada por el empleador. A continuación, veremos los factores que pueden hacer que esos gastos suban o bajen.

Gastos

Para los planes patrocinados por el empleador:

• El empleador ofrecerá pagar toda o parte de la prima mensual para el empleado, los hijos de este, y el cónyuge del empleado.
• El empleado también podría tener que pagar parte de la prima mensual.
• Todas las personas cubiertas por el plan tendrán que pagar cargos adicionales al recibir ciertos servicios médicos.

La prima mensual

La prima mensual es un monto fijo de dinero que tiene que pagarse cada mes para que el plan le cubra, independientemente de que reciba servicios médicos ese mes. Por lo general, el empleador pagará una parte de la prima y el empleado pagará una parte.

Los planes del empleador suelen ofrecer una opción de cobertura para el empleado que le cuesta al empleado, por la prima del empleado solamente, menos del 9.96% del ingreso familiar. Esta es la definición de cobertura asequible en las leyes federales. El plan también tiene que cumplir con cierto nivel de beneficios:

• Si es un empleador pequeño (50 empleados o menos), el plan tiene que cumplir con uno de los cuatro niveles de cobertura de la Ley de Cuidado Médico Asequible (ACA).
• Si es un empleador grande (más de 50 empleados), el plan debe cumplir con un estándar de "valor mínimo", que significa que el plan debe pagar por al menos el 60% de los gastos médicos promedios de la población. Este nivel es apróximadamente equivalente a un plan de nivel bronce.

El empleador podría ofrecerse a pagar la prima de otros integrantes de su familia cubiertos por el plan, o podría requerir que el empleado pague la totalidad de la prima de otros integrantes de su familia. No hay límite legal para el monto que el empleado podría tener que pagar por la cobertura de sus familiares. Si la prima para familiares es muy alta, podría ser mejor que obtenga su cobertura en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov). Obtenga más información sobre las reglas de asequibilidad para integrantes de la familia y cómo afectan la elegibilidad para créditos de impuestos en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov).

Nota: Antes del 2023, el cónyuge o hijos de un empleado no calificaban para subsidios en CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov) si el empleador ofrecía cobertura que era asequible por la póliza del empleado solamente, incluso si el costo de agregar al resto de la familia no era asequible. A esto se le llamaba “tecnicismo familiar”.

Cargos adicionales cuando recibe servicios

Cada vez que recibe atención médica, es posible que tenga que pagar cargos adicionales. Los cargos que tendrá que pagar y cuánto tiene que pagar depende de su plan; algunos planes solo tienen copagos, mientras que otros tienen copagos, coseguro y deducibles.

Los copagos son un monto fijo que tiene que pagar por una consulta o servicio médico. El monto exacto del copago varía en función del servicio que reciba: medicamentos, consultas con especialistas, pruebas de laboratorio, radiografías, visitas a la sala de emergencias y otros servicios todos pueden tener distintos copagos.

El coseguro es un porcentaje fijo del costo de una consulta o servicio que debe pagar.

Un deducible es un monto fijo de dinero que paga de su propio bolsillo cada año antes de que la aseguradora comience a pagar ciertos servicios, incluida atención en el hospital, visitas a la sala de emergencias y medicamentos de marca recetados. Una vez que haya pagado el deducible, no tendrá que pagarlo de nuevo hasta el siguiente año natural.

Los planes familiares frecuentemente tienen un deducible individual para cada familiar y un deducible total para la familia entera. El deducible individual es la cantidad que una persona tiene que cumplir antes de que la cobertura empiece a cubrir sus gastos, si el deducible familiar aún no se haya cumplido. Al momento de cumplir el deducible familiar, la cobertura empieza para todos, aunque ciertas personas no hayan cumplido sus deducibles individuales todavía.

Consejo: Si tiene que pagar un deducible antes de que su plan médico pague sus medicamentos, pida a su médico receta de medicamentos genéricos, que suelen costar mucho menos. Luego, compare los precios en farmacias diferentes para conseguirlos en el mejor precio.

Gastos máximos de bolsillo

Cada plan tiene un monto máximo que tiene que pagar cada año en cargos por los servicios médicos (copagos, coseguro y deducible). Este límite para sus gastos de bolsillo no incluye el dinero que destina a pagar las primas mensuales. El monto exacto del máximo de bolsillo dependerá de su plan.

Factores que afectan el monto que paga

El monto que paga por estos gastos si adquiere un plan patrocinado por el empleador depende de cinco factores principales.

• Cuánto de la prima el empleador se ofrece a pagar
• Los planes que ofrece el empleado y el plan que usted elija
• La edad de las personas cubiertas por el plan
• Si consume tabaco, y
• Programas de bienestar ("wellness" en inglés) ofrecidos por el empleador.

Cuánto ofrece pagar su empleador

Ya hablamos de cuánto el empleador podría ofrecer pagar cada mes por la prima de un plan para el empleado y los integrantes de su familia. Por lo general, el empleador ofrecerá pagar la mayoría de la prima del empleado o esta en su totalidad, mientras que paga parte de la prima por los integrantes de la familia.

Los planes que ofrece el empleador

El empleador tiene la habilidad de decidir en qué planes médicos pueden inscribirse los empleados y sus familias. Algunos empleadores ofrecen solo una opción, mientras que otros ofrecen muchas opciones.

La mayoría de los empleadores pagan una cierta cantidad por la prima de sus empleados y sus familias. Si un empleador ofrece más de una opción y un empleado elige un plan con una prima mensual más alta, el empleado pagará el monto adicional cada mes.

El plan que elija

Si su empleador ofrece más de un plan, usted podrá evaluar los costos y los servicios de cada plan.

Hay dos decisiones principales, además de la prima, que determinan cuánto le costará un plan patrocinado por un empleador:

1. El costo de otros cargos. Si elige un plan con una prima más alta, sus copagos, coseguro, deducible y máximo de bolsillo serán más bajos cuando necesite servicios médicos.
2. El tipo de plan que adquiera. Hay tres posibilidades principales, los planes HMO y los planes EPO siendo por lo general menos costosos que los PPO:
   • Organizaciones de administración de la salud (health maintenance organizations, HMO)
     • Los planes de organizaciones de administración de la salud (HMO) tienen una red específica de proveedores médicos, incluidos médicos, hospitales, laboratorios y farmacias, y usted no puede recibir tratamiento de otras personas excepto en una emergencia.
     • Usted tiene un médico primario (primary care provider, PCP) y podría tener que acudir a este para que le dé una referencia antes de recibir tratamiento con un especialista.
   • Organizaciones de proveedores preferidos (preferred provider organizations, PPO):
     • Tienen una red de médicos y usted puede ver a cualquiera, incluidos especialistas, son una referencia.
     • Puede recibir atención médica fuera de la red, pero es más costosa.
   • Organizaciones de proveedores exclusivos (exclusive provider organizations, EPO):
     • Estos tienen una red específica de proveedores médicos, incluidos médicos, hospitales, laboratorios y farmacias, y usted no puede recibir tratamiento de otras personas excepto en una emergencia.
     • No necesita una referencia del PCP para ver especialistas.

La edad de las personas cubiertas por el plan

Las primas de un plan pueden ser más altas para empleados que tienen más años y para familiares que tienen más años inscritos en el plan. Si es un empleador pequeño (50 empleados o menos), el plan se rige bajo la ACA y tiene que cumplir con las reglas que limitan el costo de la prima a base de edad:

• A las personas mayores solo se les puede cobrar una prima que sea, como máximo, tres veces más que la prima que se cobraría a una persona de 21 años.
• Solo se puede aumentar la prima de una familia por un máximo de tres hijos menores de 21 años. Cualquier hijo adicional menor de 21 años puede incluirse en el plan sin que aumente el costo de la prima.

Si consume tabaco

Si consume tabaco, podría tener que pagar más por la prima que lo que pagan las personas que no lo consumen. Para los planes de empleadores pequeños (50 empleados o menos), su prima puede ser hasta el 20% más alto que la prima de una persona que no consume tabaco. Para los planes de los empleadores grandes (más de 50 empleados), su prima podría ser hasta 50% más alto si consume tobaco. Sin embargo, su aseguradora tiene que ofrecerle la oportunidad de bajar su prima al nivel de las personas que no consumen tabaco a través de un programa para dejar de fumar o algún tipo de programa parecido.

Programas de bienestar ofrecidos por el empleador

El empleador también podría ofrecer programas de bienestar ("wellness" en inglés) o incentivos de salud que pueden afectar la prima mensual que paga. Por ejemplo, el empleador puede pedirle información sobre su salud y, si cumple con ciertos estándares de salud, podría pagar una prima más baja (con descuento). Si no cumple con esos estándares, es posible que tenga que pagar una prima más alta (sin descuento) o participar en un programa para evitar pagar la prima más alta. Si la aseguradora del empleador intenta cobrarle una prima más alta por razones relacionadas con su información de salud, como su peso o presión arterial, debe tener la oportunidad de participar en un programa o actividad alternativa en lugar de pagar la prima más alta.

Los programas de bienestar son voluntarios: el empleador puede ofrecer recompensas a los empleados y a sus familiares (como una prima con descuento) por compartir su información de salud o participar en actividades relacionadas con la salud, pero no puede obligarle a hacerlo.

Formas libres de impuestos de ahorrar para gastos médicos

Hay varias maneras en que puede ahorrar dinero para sus gastos médicos. La gran ventaja de estas cuentas es que le permiten ahorrar el dinero libre de impuestos. Mientras más alta sea la tasa de impuestos que paga por sus ganancias, más le ayudarán estos planes de ahorros. Si no tiene una tasa de impuestos alta, probablemente no le ayuden mucho.

Cuentas de ahorros para la salud (HSA)

Algunos planes médicos le permiten crear cuentas de ahorros de salud (health savings accounts, HSA) para ahorrar dinero que le permita pagar por ciertos gastos médicos aprobados. Por ejemplo, podría usar el dinero en esta cuenta para pagar gastos como consultas con médicos o recetas que no pague su seguro antes de alcanzar su deducible.

Usted decide cuánto dinero depositar en la cuenta, hasta un cierto límite, y no tiene que pagar impuestos por el dinero que deposite allí. Puede obtener un plan médico con una HSA si su empleador o el empleador de su cónyuge o el de sus padres ofrecen planes con esta opción. Los planes elegibles para las HSA también se llaman Planes de Salud con Deducibles Altos (High-Deductible Health Plans, HDHP).

Obtenga más información sobre las HSA.

Acuerdos de gasto flexible (FSA)

Los acuerdos de gasto flexible (flexible spending arrangement, FSA) son un tipo de cuenta que solo puede obtenerse como beneficio a través de un empleador. El empleado puede aportar dinero a su FSA a través de deducciones de nómina automáticas y no tiene que pagar impuestos por el dinero que deposita en la cuenta. El empleador puede optar por hacer aportaciones a la cuenta también. Hay límites anuales sobre la cantidad de dinero que puede poner un empleado en un FSA.

El dinero de esta cuenta se usa para reembolsarle por los gastos médicos calificados que tenga que pagar y que no estén cubiertos por su seguro. Aunque el empleado puede decidir cuánto dinero quiere aportar a la cuenta, por lo general, tiene que usar todo el dinero en esta antes de que termine el año, o lo perderá.

Si opta por una cuenta FSA, asegúrese de calcular el monto de dinero que realmente utilizará, llevar un seguimiento de sus gastos y pagarlos usando la cuenta FSA.

Para obtener más información sobre si su empleador o el empleador de su cónyuge o el de sus padres ofrecen cuentas FSA, hable con el departamento de recursos humanos del empleador.